Kommunale Gesundheitsförderung

Von tdAlten gerechte Lebensräume, Well being

Gesundheitsförderung im kommunalen Setting, Schwerpunkt ältere Bevölkerung

Dem kommunalen Setting, seien es Gemeinden, Stadtteile, Quartiere, auch Nachbarschaften, kommt in der Gesundheitsförderung für und mit älteren/alten Menschen eine zentrale Rolle zu, denn es prägt die Rahmenbedingungen, innerhalb derer Gesundheit gelebt werden kann. Das kommunale Setting bestimmt mit seinen physischen und sozialen Gegebenheiten, seinen Angeboten, seiner jeweiligen Kultur und Tradition die Lebensbedingungen der Menschen und schafft damit die Grundlage für ein gesundes Leben (Spicker, 2011).

Anhand der Qualitätskriterien zu den Grundprinzipien der Gesundheitsförderung (FGÖ, 2021) wird im Folgenden dargelegt, wie die Gesundheitsförderung im kommunalen Setting, speziell für ältere und alte Menschen umgesetzt werden kann und worauf dabei zu achten ist._

Positiver, umfassender und dynamischer Gesundheitsbegriff

Die vorherrschende Vorstellung sieht Gesundheit als Abwesenheit von Krankheit und prägt damit auch das landläufige, insbesondere bei politisch Gestaltenden, Verständnis von Gesundheitsförderung (Naidoo, Wills, 2019, S.133). Der Fokus liegt auf den Krankheitsrisiken und Defiziten, primär bei den Menschen selbst, die es zu vermeiden und zu reduzieren gilt. Die Gesundheitsförderung hingegen richtet sich im Verständnis der WHO (formuliert in der Ottawa Charta 1986) auf die Analyse und Stärkung der Gesundheitsressourcen und -potenziale, sowohl bei den Menschen selbst, als auch auf allen gesellschaftlichen Ebenen. Die zentrale Frage ist nicht, was macht die Menschen krank, sondern wie und wo wird Gesundheit (körperliches, mentales und soziales Well-Being) hergestellt (Kaba-Schönstein, 2018).

Das Vermeiden von Krankheit (Krankheitsprävention) und das Fördern der Gesundheit (Gesundheitsförderung) erfordert unterschiedliche Vorgehensweisen, Kompetenzen und Haltungen der involvierten Expert:innen. Die Frage „Was braucht der Mensch aus Expert:innen-Sicht?“ leitet die Krankheitsprävention, „Was will der Mensch, die Menschen und wie können sie dabei unterstützt werden?“ die Gesundheitsförderung.

Damit Krankheitsprävention von den Menschen, insbesondere älteren/alten Menschen, angenommen wird, benötigt es einen möglichst niederschwelligen Zugang. Hier kann das kommunale Setting durch kurze Wege, zentrale Angebote, Vertrauensbeziehungen und Klient:innen-Nähe einen wichtigen Beitrag leisten. Der österreichische Gesetzgeber weist dabei den (Haus)ärzt:innen bei der Vermeidung von Erkrankungen (zB Impfungen), der Früherkennung (zB Vorsorgeuntersuchungen), dem richtigen Umgang mit Erkrankungen (zB Diabetes-Diseasemanagement) sowie dem Hintanhalten unnötiger medizinischer Maßnahmen (zB Übermedikalisierung) die zentrale Rolle zu.

Die Gesundheitsförderung steht dem als Prozess an der Seite, der Menschen befähigen soll, mehr Kontrolle über ihre Gesundheit zu erlangen und die Gesundheit durch Beeinflussung der sie determinierenden Bedingungen zu verbessern (Kaba-Schönstein, 2018). Hier lässt sich gerade im kommunalen Setting sehr viel bewegen, die Herangehensweise ist folgend darzustellen.

Gesundheitliche Chancengerechtigkeit

Gesundheitsziel 2 der österreichischen Gesundheitsziele lautet „Für gesundheitliche Chancengerechtigkeit zwischen den Geschlechtern und sozioökonomischen Gruppen, unabhängig von der Herkunft, für alle Altersgruppen sorgen“. Dahinter steht die Erkenntnis, dass sich mit sinkendem sozioökonomischem Status, der sich insbesondere aus Bildung, Einkommen und beruflichem Status zusammensetzt, die gesundheitlichen Chancen verschlechtern (Riebenbauer, 2017). Die kommunale Gesundheitsförderung kann an diesen Gegebenheiten nur sehr marginal Veränderungen erreichen, sie muss allerdings ungleiche Chancenverteilung bei der Ausgestaltung ihrer Maßnahmen berücksichtigen. Gerechtigkeit bedeutet daher nicht, dass allen Gleiches geboten wird, vielmehr muss dem einzelnen Menschen und Gruppen von Menschen Unterschiedliches bereitgestellt werden, sodass ihnen im Endeffekt gleiche Möglichkeiten offenstehen. Das bedeutet für die Gesundheitsförderung, auch für die Krankheitsprävention, einerseits, dass bestehende Angebote die unterschiedlichen Bedürfnisse und Lebensbedingungen von Menschen berücksichtigen und andererseits, dass Angebote spezifisch für benachteiligte Bevölkerungsgruppen entwickelt werden müssen (Weber, 2020). Erfolgskriterien für die Planung und Umsetzung solcher chancengerechten Maßnahmen entsprechen den folgenden Qualitätskriterien der Gesundheitsförderung.

Zielgruppenorientierung

Als „Zielgruppen“ werden Personen bezeichnet, die mit den Maßnahmen erreicht, deren gesundheitliche Situation verbessert, die in ihrem „Wollen“ unterstützt werden sollen. Die Gesundheitsförderung macht die Personengruppen jedoch nicht zu Zielen und damit zu Objekten, sondern geht mit ihnen – so gezielt wie möglich – auf ihre gesundheitsbezogenen Bedürfnisse und Bedarfe ein (Pospiech, 2021, S. 13).

„Die“ Zielgruppe ältere oder alte Menschen gibt es nicht. Wie zuvor bei den Ausführungen zu Chancengerechtigkeit dargelegt, unterscheiden sich die Menschen schon aufgrund ihrer Soziallage. Auch das Kriterium „Alter“ ist nicht verlässlich, zeichnen sich doch die langlebenden Menschen durch eine große Heterogenität aus. So können über 90-Jährige agil wie 65-Jährige sein und 70-Jährige schon so gebrechlich, dass sie kaum mehr teilhaben können. Hinzu kommt, dass Menschen in ihren vielen Lebensjahren einiges erlebt haben, sie sich mit den Gegebenheiten arrangiert, eine Liebe zum Notwendigen und Unausweichlichen entwickelt haben und alle Abweichungen von diesem „Notwendigkeits-Geschmack“ als Träumerei von vorneherein ausschließen (Bourdieu, 2020).

Die Menschen unterscheiden sich auch in ihren Ideen und Überzeugungen, was ihre Gesundheit beeinflusst und was sie dafür bzw. dagegen tun können. Die einen sehen Gesundheit im Wesentlichen von Risiken gefährdet, für andere hat vor allem die Verfügbarkeit über interne und externe Ressourcen Einfluss, wieder andere sehen das Erfordernis einer Balance zwischen Risiken und Möglichkeiten des Ausgleichs oder der Kompensation. Eine vierte Gruppe sieht Gesundheit als Schicksal, auf das sie im Grunde keinen Einfluss haben. Diese „Laienverständnisse“ spiegeln sich im unterschiedlichen Gesundheitshandeln und determinieren die Ansatzmöglichkeiten für die Gesundheitsinitiativen (Faltermaier, 2020). Es ist daher wichtig, die jeweiligen Überzeugungen, Bedürfnisse und Ressourcen der unterschiedlichen Bevölkerungsgruppen erst kennenzulernen – und dabei nicht nur nach der gesundheitlichen Situation zu differenzieren, sondern auch nach Merkmalen wie Bildung, Einkommen, Wertorientierung, Alter, geschlechtlicher, sexueller und ethnischer Identität sowie Behinderung (Pospiech, 2021, S. 14).

Am Beginn steht die Schaffung eines Überblicks über die gesundheitliche und soziale Lage der älteren und alten Menschen im jeweiligen kommunalen Setting, die Erkundung ihrer sozialen Diversität und ihrer Ressourcen. Ein genaues Bild über ihre Bedürfnisse, Wünsche sowie Hoffnungen und vor allem über die Anknüpfungspunkte für die fördernde Arbeit erhält man über den Dialog mit der Zielgruppe, über die Partizipation der älteren und alten Menschen in Planung, Umsetzung und Reflexion.

Partizipation

Die Mitwirkung in Vorhaben ist, sofern diese einem selbst betreffen eine Frage der Freiheit, sofern sie etwas betreffen, von dem man Teil ist, ein demokratisches Grundrecht. Neben diesen ethischen Argumenten spricht aber auch die praktische Erfahrung für die Einbindung der Zielgruppe, denn nachhaltige Veränderung ist nur durch die Betroffenen selbst möglich. Von Partizipation ist dabei erst zu sprechen, wenn die Mitglieder der Zielgruppe eine formale, verbindliche Rolle bei der Entscheidungsfindung haben. Instrumentalisiert, Anweisungen zu bekommen, informiert zu werden, aber auch gehört oder beratend beigezogen zu werden sind zunehmende Formen der Teilnahme, Partizipation und Teilhabe beginnt aber erst mit der Zuerkennung von Mitspracherechten, geht über die teilweise Übertragung von Entscheidungskompetenzen bis hin zur Einräumung der Selbstbestimmung bei wesentlichen Aspekten der Maßnahme (Wright, 2020).

Das Qualitätskriterium Partizipation fordert einerseits die Expert:innen, die sich auf Zusammenarbeit auf Augenhöhe, außerhalb von Hierarchien zu agieren einlassen müssen. Andererseits sind auch die Mitglieder der Zielgruppe gefordert, sich einzubringen und auch Verantwortung zu übernehmen. Um nicht nur jene Menschen im kommunalen Setting zu erreichen, die sich ohnehin schon engagieren, braucht es Zeit für den Aufbau von Vertrauen - durch Anerkennung und durch den Einsatz von Expert:innen, kompetent im Umgang mit den Menschen der Zielgruppe (bei alten Menschen haben sich die Community Nurses erfolgreich hervorgetan). Zudem sind Barrieren und Zugangshürden für die Teilhabe zu vermeiden, seien sie organisatorischer (zB Tageszeit, Ort, Kosten) oder konzeptioneller (zB verwendete Sprache, genutzte Medien) Art (Pospiech, 2021, S.33).

Voraussetzung für die Bereitschaft zur Teilhabe ist nach Honneth (2018) die Anerkennung auf drei Ebenen. In der Sphäre der Liebe müssen die Menschen eine emotionale Zuwendung erleben, sie können über sich erzählen, es wird ihnen zugehört und verständigungsorientiert mit ihnen kommuniziert. In der Sphäre des Rechts sind ihnen Rechte zuerkannt, unabhängig von zu erbringenden Leistungen. In der Sphäre des Verdienstes erfahren sie - nicht bloß Worte oder symbolische Äußerungen - eine soziale Würdigung, eine Anerkennung des jeweiligen Lebensentwurfs. Auf diese Weise nehmen sich die Menschen als autonomes Subjekt wahr, Grundvoraussetzung für die Bereitschaft sich in die Gemeinschaft einzubringen.

Die partizipative Praxis in der (kommunalen) Gesundheitsförderung erfordert Zeit und Mittel für den Aufbau einer in Strukturen und Arbeitsweisen verankerten längerfristigen Zusammenarbeit, sowie für den Ausbau der Kapazitäten für Eigeninitiative der Menschen in der Kommune. Es müssen Räume zum Experimentieren und Reflektieren geschaffen werden, damit alle Beteiligten lernen können, wie sie Partizipation am besten realisieren können (Wright, 2020).

Empowerment

Voraussetzung für die Partizipation von Einzelnen und Gruppen ist deren Empowerment. Die Selbstermächtigung umfasst einerseits die Befähigung, den Ausbau der Kompetenzen und andererseits die Ermächtigung, das Überwinden von Begrenzungen durch die Umwelt und das Ausüben zustehender Rechten.

Kompetenzen zur Bewältigung von Herausforderungen bauen auf Fähigkeiten, Wissen und der Bereitschaft Verantwortung zu übernehmen. Sie kann nicht einfach gelehrt werden, sondern wird von Einzelnen oder Gruppen sich selbst angeeignet (Bitzer, 2015). Es braucht daher mehr als das Bereitstellen von Informationsangeboten, es braucht einen iterativen Prozess, in dem, umgelegt auf die Förderung der Kompetenzen älterer bzw. alter Menschen, am Anfang von den ihnen für sie bedeutsame Ziele gesetzt werden, die durch von ihnen gewählte und getragene Maßnahmen zu erreichen gearbeitet wird. Gemeinsam werden die Erfolge und Herausforderungen reflektiert, die Maßnahmen, eventuell die Ziele, adaptiert und ein neuer Versuch gestartet.

Empowerment für die älteren und alten Menschen im kommunalen Setting bedeutet, die Voraussetzungen zu schaffen, dass sie im Rahmen des gemeinsamen Wirkens ihre individuellen Ressourcen entdecken, Selbstwirksamkeit (wieder) erleben und gemeinschaftliche Ressourcen erkenne, sie weiterentwickeln und im praktischen Handeln nützen können. In einem ersten Schritt ist die Formulierung eigener Anliegen zu ermöglichen. Aus den Einzelanliegen werden gemeinsame Themen, durch gezielte Unterstützung (zB Informationsangebote, Begleitung) erweitert sich der Handlungsspielraum sodass als letztendliches Ziel die Durchsetzung der eigenen Anliegen durch Selbstorganisation verstetigt wird (Pospiech, 2021, S.25).

Ressourcenorientierung

Die Gesundheitsförderung hat im Sinne der Salutogenese die Ressourcen der Menschen und Gemeinschaften im Blick, die es die auf sie wirkenden Belastungen und Herausforderungen zu bewältigen erlaubt.

Die Ressourcenorientierung ist aber auch Haltung hinter dem Vorgehen in der Gesundheitsförderung. Über die Suche nach dem, was der/die Einzelne, die Gruppe zu leisten im Stande ist, welche Fähigkeiten und Fertigkeiten vorhanden sind, welche strukturellen (zB Institutionen, Programme), sozialen (zB Netzwerke, soziale Bindungen) und personelle (zB Initiativen, Gesundheitsexpert:innen) Ressourcen im kommunalen Setting zur Verfügung stehen, wird mit positiver Energie an die gemeinsame (Weiter)Entwicklung herangegangen. Ausgangspunkt ist nicht ein Defizit, das zu reduzieren ist, sondern das vorhandene Potenzial, das es zu stärken und auszubauen gilt. Daher lautet die gesundheitsfördernde Frage an alte Menschen nicht „ Was brauchen Sie?“, sondern „Was wollen Sie und was können Sie dafür tun?“.

Vernetzung

Eine Gesundheitsförderungsinitiative in einem kommunalen Setting startet niemals bei null, es sind bereits andere Initiativen vorhanden oder geplant, Strukturen etabliert, Pfründe verteilt und Potenziale ungenützt. Im Sinne der Ressourcenorientierung aber auch zur Vermeidung von Parallelitäten und Konkurrenzierung gilt es diese zu erheben, einzubinden, untereinander zu vernetzen.

Für die Schaffung eines Überblicks ist daher zu Beginn das kommunale Setting mittels einer Stakeholder-Analyse zu erkunden. Stakeholder sind dabei alle Personen oder Institutionen, die ein Interesse am Vorhaben haben oder von diesem in irgendeiner Weise betroffen sein könnten. Hilfreiche Erkundungsfragen sind auch , wer hilfreich sein oder etwas dagegen haben könnte. Wichtigste Stakeholder sind die Zielgruppe. Hat man die Stakeholder identifiziert, gilt es sich im nächsten Schritt zu überlegen, welche Potenziale und welche Motivation zur Mitwirkung bei den Einzelnen liegen und durch welche Maßnahmen ihren Interessen entgegengekommen werden kann.

Mittels gezielter Ansprache (zumindest der wichtigsten Stakeholder, speziell der Entscheidungsträger) ist den Stakeholdern in einer Veranstaltung (zB Besprechung, Workshop) das gesundheitsfördernde Vorhaben vorzustellen, sowie deren Sichtweisen und mögliche Beiträge dazu einzuholen. In der Praxis zeigt sich, dass bei derartigen Veranstaltungen bislang ungenutzte Anknüpfungspunkte untereinander sichtbar werden, eine Vernetzung positive Resonanz findet. Die Intensität und Verbindlichkeit der Zusammenarbeit kann von informellen mündlichen Absprachen über regelmäßige Anwesenheit oder aktive Mitarbeit bis hin zu formellen Kooperationsvereinbarungen reichen. Erfolgsfaktoren für die Netzwerkaktivitäten ist eine verlässliche Koordination und die laufende Reflexion des gemeinsamen Wirkens (Pospiech, 2021, S.46). Damit sich die Vernetzung nicht lediglich im Nebeneinander erschöpft, braucht es die Ausrichtung auf gemeinsam gesetzte Ziele.

Setting- und Determinantenorientierung

Die Strukturen des medizinischen, rehabilitativen und pflegerischen Versorgungssystem haben einen verhältnismäßig geringen Anteil bei der Entstehung von Erkrankungen, sie wirken bei der Vermeidung von Krankheitsfolgen und vorzeitiger Sterblichkeit. Das weitaus größte Gewicht haben die verhaltensbezogenen (Lebensstil) und sozialen (Lebensbedingungen) Determinanten, wobei das Gesundheits- oder Risikoverhalten selbst wiederum stark von der strukturellen Einbettung in die individuellen Lebensbedingungen (zB soziale und kommunale Netzwerk, Wohnverhältnisse, ökonomische Ressourcen, Kulturgegebenheiten) bestimmt ist (Hurrelmann, 2022). Gesundheitsförderung, aber auch Krankheitsprävention, hat daher die gesundheitlichen Risiken, die sich aus diesen Gesundheitsdeterminanten ergeben, zu minimieren und Chancen für die Gesundheit zu schaffen. Dabei kommt dem kommunalen Setting, durch seinen maßgeblichen Einfluss auf die Lebensbedingungen, insbesondere der älteren und alten Menschen, eine zentrale Rolle zu.

Die Beeinflussung der Gesundheitsdeterminaten erfolgt auf vier Ebenen (Cloetta, 2005; Spicker, 2011), folgend für ältere und alte Menschen im kommunalen Setting:

  • Infrastrukturen und Dienstleistungen: infrastrukturelle Angebote (zB Bereitstellung eines zentralen Treffpunkts, Taxi-Service) und Dienstleistungen (zB Hausbesuchsprogramme, Einkaufsdienste) für ältere/alte Menschen, Verbesserung der Lebensbedingungen im kommunalen Setting hin zu einer altersfreundlichen Gemeinde (vgl. WHO, 2007)
  • Politik, Verwaltung und Organisationen: Annahme der kommunalen politischen Verantwortung (zB Strategie für eine altersgerechte Gemeinde), Interessensvertretung (zB Beirat alter Menschen), personelle Ressourcen in der Gemeindeverwaltung (zB Anstellung einer Community Nurse), Stärkung der interdisziplinären und organisationsübergreifenden Zusammenarbeit, Bewusstseinsbildung und Qualifizierung in Organisationen (zB bzgl. Demenz)
  • Gruppen, Gemeinschaft, Bevölkerung: Soziale Mobilisierung, Aktivierung und Beteiligung von älteren und alten Menschen, Entwicklung und Pflege einer Sorgekultur, Förderung zivilgesellschaftlichen Engagements, generationsübergreifendes Wirken
  • Individuen: Entwicklung der persönlichen Kompetenzen der älteren und alten Menschen (zB Gesundheitsinformationen, -aufklärung, -beratung und -bildung)

Nachhaltigkeit der Veränderungen

In den vorhergehenden Ausführungen wurde dargelegt, dass sich kommunale Gesundheitsförderung nicht auf Schulungsangebote für ältere und alte Menschen beschränkt. Es bedarf der nachhaltigen Veränderung im kommunalen Setting, bzgl. der Zielsetzungen, der Vorgehensweisen und der Strukturen. Mittels eines Projektes ist dafür ein zeitlich begrenzter Lernraum zu schaffen, in dem die Handelnden und die Kommune als Organisation Maßnahmen und strukturelle Veränderungen erproben können. Gleich dem oben dargestellten Empowerment-Prozess werden in sich wiederholenden Schleifen bedeutsame Ziele gesetzt, Maßnahmen zur Erreichung ergriffen und die Ergebnisse evaluiert. Grundlage für das Setzen der bedeutsamen Ziele ist, unter Einbindung der Zielgruppe, die anfängliche Bedarfsanalyse und in der Folge die Reflexion des schon Erreichten. Das Projekt begleitet eine Steuerungsgruppe, in der die wesentlichen Stakeholder vertreten sind. Diese lenkt und reflektiert den Fortschritt, das gemeinsame Arbeiten für die Zeit nach dem Projekt wird eingeübt. Auch hier gilt, es bedarf ausreichend Zeit, damit Veränderungen greifen und verankert werden können. Zwei Jahre sind für ein kommunales Gesundheitsförderungsprojekt das unterste Limit.

Bleibt abschließend die Frage, was es braucht, um Gesundheitsförderung insbesondere für ältere und alte Menschen in einem kommunalen Setting nachhaltig zu verankern?
In der Gemeinde braucht es (vgl. Csandl, 2023):

  • ein zentrales, personenunabhängiges Verantwortungsorgan
  • ein alle Politikfelder abbildendes Gremium zur Koordination, Vernetzung, Wissensmanagement und Verantwortungsübernahme
  • Partizipation als zentrales Handlungsprinzip, gelebt unter anderem in der Einbindung von Ehrenamtlichen
  • eine strategische Planung mit langfristigen, über politischen Amtsperioden hinausgehendem Zeithorizont, verbunden mit einer langfristig sichergestellten Finanzierung inkl. klarer Ausgabenstrategie

Besonders hilfreich wäre eine gesetzliche Grundlage für den kommunalen Auftrag und die Finanzierung; nachdem diese kaum zu erwarten ist, bleibt die Überzeugung der kommunalen politischen Verantwortungstragenden.

 

Der Blog-Beitrag basiert auf einem Fachbeitrag für eine in Kürze erscheinende Publikation der Gesundheit Österreich GmbH zu Community Nursing.

 

Literatur: